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Rheumatoide Arthritis

Ursache, Symptome und Therapie der rheumatoide n Arthritis

Rheumatoide Arthritis: Definition 

Die rheumatoide Arthritis (RA) wird auch ch ronische Pol yarthritis genannt. Es handelt sich um eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die primär die kleinen Gelenke der Finger betrifft. Es sind aber auch sog. extraartikuläre Manifestationen innerer Organe denkbar.

Der schubweise voranschreitende entzündliche Prozess zerstört im Laufe der Zeit die betroffenen Gelenke und führt dadurch häufig zu Gelenkdestruktion und Invalidität.

Es sind ca. 1% der erwachsenen Bevölkerung, meist im 4. Lebensjahrzehnt betroffen, aber selbst Kinder können erkranken. Frauen erkranken dreimal so häufig wie Männer. Ferner gibt es eine familiäre Häufung. 

Rheumatoide Arthritis: Ursache

Die Ursache der rheumatoide n Arthritis ist nicht völlig geklärt, man weiß heute allerdings schon vieles über diese schwerwiegende Erkrankung. Ausgehend von einer genetischen Disposition wird durch unbekannte Faktoren, vermutlich durch Bakterien oder Viren eine sog. Autoimmunreaktion des Körpers hervorgerufen.

Es kommt zunächst zu einer Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovialis). An der Entzündungsreaktion sind eine Vielzahl unterschiedlicher Zellen unseres Immunsystems beteiligt, welche durch ihr Zusammenwirken zu einer überschießenden Entzündungsreaktion führen. Während diese maximale Stimulation unseres Abwehrsystems bei Infekten sinnvoll ist, wird sie hier zu einem Problem. Teilweise hinterlassen diese Reaktionen bereits immunologische Narben. Der Rheumafaktor kommt so zustande. Er muss aber keineswegs immer nachweisbar sein. Die Entzündung schreitet weiter fort, befällt den Knorpel (Arthritis mit successiver Knorpeldestruktion) und im weiteren Verlauf auch den die Gelenkflächen umschließenden Schleimbeutel (Bursitis) bzw. das Gelenk in seiner Gesamtheit.

Die Beteiligung innerer Organe entsteht, indem sich Immunkomplexe an den Gefäßwänden ablagern und dort ebenfalls eine Entzündungsreaktion hervorrufen (Immunkomplexvaskulitis). Glücklicherweise ist dies eher seltener der Fall.

Rheumatoide Arthritis: Symptome 

Die Symptome der rheumatoide n Arthritis sind  in erster Linie Schmerzen im Bereich der betroffenen (Finger-) Gelenke, welche durch eine Entzündung hervorgerufen werden. Die Entzündung ist symmetrisch und schreitet zentripedal fort. Bewegungsschmerzen und Schwellung führen zu einem schmerzhaften Händedruck. Es können sich Gelenkergüsse ausbilden, die Muskulatur schrumpft, da die Gelenke ja automatisch geschont werden. Morgendliche Steifigkeit und womöglich Durchblutungsstörungen einzelner Finger können Frühsymptome der
rheumatoide n Arthritis sein. Während die Grund und Mittelgelenke der Finger häufig betroffen sind zeigen die distalen Fingergelenke keinen Befall.

Es können sich sog. Rheumaknoten bilden. Dabei kommt es zu einer Verhärtung im Bereich der Sehnen  und unter der Haut (subcutan) besonders im Bereich der Streckseite der Gelenke.

Ein Carpaltunnelsyndrom kann zu einer Einengung eines wichtigen Nerven der Hand (N. medianus) führen. Es resultiert daraus ein Muskelschwund im Bereich des Daumenballens, es kommt zu Missempfindungen (Parästhesien) im Bereich des Daumens und der beiden ersten Finger. Besonders nachts können sich diese Schmerzen bemerkbar machen.

Extraartikuläre Organmanifestationen bei der rheumatoide n Arthritis betreffen die Herzklappen (30%), die Lungen, Leber, Nieren, Augen und Gefäße. 

Rheumatoide Arthritis: Komplikationen und Spätfolgen

Komplikationen bzw. Spätfolgen der rheumatoide n Arthritis sind die voranschreitende Gelenkdestruktion mit Funktionsverlust und Fehlstellung. Dies hat weitreichende Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit der Hände. Im Haushalt können anfallende Arbeiten nicht mehr verrichtet werden, Bürotätigkeiten sind nur noch unter Schmerzen möglich, kräftigeres Zupacken wird ebenso wie die Verrichtung filigraner Arbeiten zunehmend unmöglich. Es droht über die Jahre hinweg womöglich schließlich Invalidität.

Im Labor finden sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter wie CRP, BSG, Leukozytose, der positive Rheumafaktor (anfänglich bereits in 40% nachweisbar, später in bis zu 80% der Fälle positv, leider aber nicht spezifisch, sondern sogar bei Gesunden in 5% der Fälle nachweisbar). Womöglich entwickelt sich in Folge der chronischen Entzündung eine Anämie mit erniedrigtem Hb bei erhöhtem Ferritin).

Der Nachweis von Knorpel- und Gelenkveränderungen gelingt durch bildgebende Verfahren wie Sonografie, Röntgen bzw. kernspintomografische Untersuchungen (MRT). Auch eine Zweiphasenszintigrafie kann über eine vermehrte Speicherung radioaktiver Marker eine Entzündung zunächst des Weichteilgewebes und in der Spätaufnahme eine Entzündung knöcherner Strukturen nachweisen. Sie ist die empfindlichste Untersuchungsmethode zum Nachweis einer rheumatoide n Arthritis in der Frühphase der Erkrankung.

Eventuell ist in Einzelfällen eine arthroskopische Untersuchung der (ja sehr kleinen) Gelenke erforderlich. Man kann dann Gewebe gewinnen und so histologisch eine Entzündung nachweisen. 

Die Therapie der rheumatoide n Arthritis ergibt sich aus dem geschilderten Entstehungsmechanismus bzw. der Symptomatik. Schmerzen und Bewegungseinschränkung stehen im Vordergrund. 

Rheumatoide Arthritis: Physikalische Maßnahmen

Wärme. Kälte, Wasser, Elektroanwendungen und Krankengymnastik können sinnvoll sein, im akuten Entzündungsschub hilft eher Kälte bis hin zur Ganzkörperanwendung (Kältekammer).

Der Patient mit einer rheumatoide n Arthritis muss so rasch wie möglich seine Bewegungsfähigkeit zurückerlangen um eine bei Immobilität drohende Schrumpfung der Gelenkkapsel und eine Muskelatrophie zu vermeiden. 

Rheumatoide Arthritis: Medikamentöse Therapien

Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Diclofenac oder Indometazin wirken nur kurzfristig. Zu dieser Gruppe gehören auch die neueren sog. Cyclooxigenasehemmer kurz COX1 oder COX2 bzw. ihre Weiterentwicklungen die selektiven COX-2-Inhibitoren, zu denen auch das inzwischen vom Markt genommene Vioxx gehört.

Alle diese Präparate verursachen mehr oder weniger Magen-Darmbeschwerden . So steigt besonders in Kombination mit Cortison die Gefahr eines Magengeschwürs massiv an. Deshalb ist in solchen Fällen auch die zusätzliche Gabe eines Säureblockers für den Magenschutz zu empfehlen.

Glukokortikoide, also Kortisonpräparate dämpfen sehr gut hochakute Entzündungsschübe oder werden auch in niedriger Dosis als sog. low-dose Steroidtherapie eingesetzt. Aber auch diese Medikamentengruppe zeigt mitunter erhebliche Nebenwirkungen wie Gefahr von Magen-Darmbeschwerden (s. oben), Gewichtszunahme oder auch psychische Veränderungen. Ihre Einnahme bleibt also eher einer kurzfristigen Anwendung vorbehalten.

Die Basistherapeutika sind langwirksame Antirheumatika, deren Wirkungseintritt oft erst nach Wochen oder sogar Monaten erfolgt. Der Wirkmechanismus ist weiterhin unklar. Gerade hier sind regelmäßige Laborkontrollen erforderlich um denkbare schwere Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen. Beispielhaft seien genannt das Methotrexat (MTX), Azathioprin und Cyclosporin A, welche immunsuppresiv wirken. Schließlich gibt es seit einigen Jahren synthetisch nach gebaute  Produkte, welche als Antikörper gegen Proteine wirken, die bei dem Entzündungsprozess im Gelenk direkt beteiligt sind. Zu ihnen zählen Interleukin- 1- Rezeptorantagonisten, monoklonale Antikörper gegen TNF-alpha.

Radiosynoviorthese: dabei werden radioaktive Substanzen (Betastrahler) in schmerzhaft entzündete Gelenke injiziert.

Bei der Synovektomie wird die stark entzündlich veränderte und verdickte Gelenkinnenhaut entfernt.

Die Therapie von Komplikationen wie Anämie oder auftretende Magenulcera hat womöglich erhebliche Bedeutung.

Letztlich sind auch operative Maßnahmen, wie rekonstruktive Chirurgie und rechtzeitiger prothetischer Gelenkersatz teilweise unvermeidbar.

Schließlich kommen Rehabilitationsmaßnahmen und Selbsthilfegruppen bei der rheumatoide n Arthritis große Bedeutung zu.

Am Anfang steht die möglichst frühzeitige Diagnose der rheumatoide n Arthritis und Einleitung einer Therapie mit Basistherapeutika im Vordergrund. Mit großer Konsequenz und Nachhaltigkeit muss durch physikalische und krankengymnastische Maßnahmen der drohenden Gelenkzerstörung begegnet werden.

Selten kann die Therapie der rheumatoide n Arthritis nur durch wenige der geschilderten Maßnahmen effektiv behandelt werden. Vielmehr liegt in der synergistischen Anwendung der dargestellten Möglichkeiten der oft über viele Jahre erfolgreiche Kampf gegen die rheumatoide n Arthritis begründet. Gerade auch die nichtmedikamentösen, konservativen Maßnahmen können im Rahmen einer stationären Rehabilitation optimal angewendet werden. Oft profitieren unsere Patienten sehr von der begleitenden Betreuung durch unsere ergotherapeutische Abteilung. Neben speziellen Anwendungen kann überprüft werden, ob unsere Patienten durch eine entsprechende Hilfsmittelversorgung ihren Alltag trotz der inzwischen eingetretenen Beeinträchtigungen zukünftig wieder selbstständig meistern können. Stationäre Rehabilitationen können bei der Bekämpfung der rheumatoide n Arthritis den Betroffenen wesentliche Impulse vermitteln, ihnen Linderung verschaffen und ihnen helfen wieder Mut zu fassen.